Kalça Avasküler Nekrozu: Evreleri, Tedavisi ve Ameliyatı

Kalça avasküler nekrozu, femur başının kanlanmasının bozulması sonucunda kemik dokusunun canlılığını kaybetmesiyle ortaya çıkan bir hastalıktır. Özellikle genç ve orta yaşlı hastalarda görülebilmesi nedeniyle erken teşhis ve uygun tedavi büyük önem taşır.

Hastalığın erken dönemlerinde femur başında henüz çökme oluşmamışsa hastanın kendi kalça eklemini korumak mümkün olabilir. Ancak hastalık ilerleyip femur başında çökme geliştiğinde kalça protezi ameliyatı gerekebilir.

Kalça Avasküler Nekrozu (Femur Başı Çürümesi) Nedir?

Femur başı, kalça eklemini oluşturan ve vücut ağırlığını taşıyan yuvarlak kemik yapıdır. Bu bölgenin sağlıklı kalabilmesi için yeterli kan dolaşımına ihtiyacı vardır. Avasküler nekroz, femur başını besleyen küçük damarların dolaşımının bozulması ve kemik dokusunun yeterince beslenememesi sonucu gelişir.

Kanlanması bozulan kemik dokusunda canlılık kaybı meydana gelir. Hastalığa kemik iliği ödemi de eşlik edebilir. Zaman içerisinde eklem kıkırdağının altında bulunan kemik dokusu dayanıklılığını kaybeder.

Bu durum ilerlediğinde femur başının yuvarlak yapısı bozulur ve eklem yüzeyinde çökme oluşabilir. Sonuçta kalça ekleminde kireçlenme, şiddetli ağrı ve hareket kısıtlılığı gelişebilir. Hastalığın en önemli özelliği, erken dönemde femur başının dış görünümü normal olsa bile kemik dokusunda ciddi bir dolaşım bozukluğunun başlamış olabilmesidir.

Kalça Avasküler Nekrozu Nedenleri

Femur başı avasküler nekrozunun gelişiminde farklı nedenler rol oynayabilir. Özellikle uzun süreli veya yüksek doz kortizon kullanımı, yoğun alkol tüketimi ve bazı kronik hastalıklar avasküler nekroz riskini artırabilir.

Kan pıhtılaşma bozuklukları, bazı romatolojik ve hematolojik hastalıklar da femur başının kan dolaşımını olumsuz etkileyebilir. Kalça çevresindeki ciddi kırık ve çıkıklar sonrasında da avasküler nekroz gelişebilir.

Ancak hastaların bir bölümünde bütün araştırmalara rağmen belirgin bir neden bulunamaz. Bu durum idiyopatik avasküler nekroz olarak adlandırılır. Dolayısıyla avasküler nekroz gelişmesi için mutlaka kortizon kullanmış olmak veya alkol tüketmek gerekmez.

COVID-19 ile İlişkisi

COVID-19 pandemisinden sonra hastaların sık sorduğu sorulardan biri, geçirdikleri enfeksiyonun veya COVID tedavisinde kullanılan ilaçların femur başı avasküler nekrozuna neden olup olmadığıdır. Kendi klinik pratiğimde COVID-19 pandemisi sonrasında femur başı avasküler nekrozu tanısıyla başvuran hastalarla daha sık karşılaştığımı söyleyebilirim. Özellikle daha önce COVID geçirmiş ve bu süreçte ilaç tedavisi almış hastalarım bu konuda endişelerini dile getiriyor.

Bilimsel çalışmalar da COVID-19 sonrasında avasküler nekroz gelişebildiğini göstermektedir. Özellikle ağır COVID enfeksiyonu sırasında kullanılan kortizon grubu ilaçlar önemli bir risk faktörü olarak değerlendirilmektedir.

Bununla birlikte COVID-19 enfeksiyonunun kendisinin de damar iç yüzeyinde hasara ve kanın pıhtılaşma eğiliminde artışa neden olabileceği bilinmektedir. Bu değişikliklerin femur başının kanlanmasını olumsuz etkileyebileceği düşünülmektedir. Ancak COVID-19’un kortizon kullanımından bağımsız olarak avasküler nekroza neden olduğu henüz kesin olarak gösterilememiştir.

2025 yılında yayımlanan ve 795 hastayı kapsayan 13 çalışmanın değerlendirildiği bir sistematik derlemede, COVID-19 sonrasında avasküler nekroz gelişen hastalarda ilk belirtilerin enfeksiyondan yaklaşık 2 ila 62 hafta sonra ortaya çıkabildiği bildirilmiştir. 2026 yılında yayımlanan başka bir sistematik derlemede ise kortizon kullanımının önemli bir risk faktörü olduğu, ancak kortizon kullanmayan bazı hastalarda da avasküler nekroz geliştiği belirtilmiştir.

Bu nedenle COVID-19 geçirmiş olmak, mutlaka femur başı avasküler nekrozu gelişeceği anlamına gelmez. Aynı şekilde COVID tedavisinde kullanılan her ilaç bu hastalığa neden olmaz. Özellikle COVID-19 sırasında kortizon tedavisi almış ve sonrasında kasık veya kalça ağrısı gelişmiş hastaların ortopedi uzmanı tarafından değerlendirilmesini öneriyorum. Erken evrede röntgen normal olabileceğinden, şüpheli hastalarda MR incelemesi gerekebilir.

Kalça Avasküler Nekrozu Belirtileri

En sık karşılaştığımız belirti kasık bölgesinde hissedilen ağrıdır. Hastalar özellikle yürürken veya ameliyatlı olmayan bacağına değil, hastalıklı kalçasına yük verirken ağrının arttığını tarif eder. Bazı hastalarda ağrı kalçanın yan tarafında veya uyluk bölgesinde de hissedilebilir.

Hastalığın erken dönemlerinde kalça hareketleri tamamen açık ve ağrısız olabilir. Hasta yalnızca ayağının üzerine bastığında kasık ağrısı hissedebilir. İlerleyen dönemlerde ise kalça hareketleri sırasında da ağrı ortaya çıkabilir. Daha ileri hastalarda ağrı nedeniyle yürümek zorlaşabilir, hatta hasta bacağına hiç yük veremeyebilir.

Bu nedenle özellikle belirgin bir travma olmadan başlayan ve yük vermekle artan kasık ağrısında avasküler nekroz ihtimalinin değerlendirilmesi önemlidir.

Kalça Avasküler Nekrozu Teşhisi

Hastalarım ilk başvurduğunda öncelikle ayrıntılı bir muayene yapıyorum. Ağrının yerini, üzerine basmakla artıp artmadığını ve kalça hareketlerinde kısıtlılık bulunup bulunmadığını değerlendiriyorum. İlk görüntüleme yöntemi olarak kalça röntgeni istiyorum. Ancak avasküler nekrozun erken evrelerinde röntgen tamamen normal olabilir. Bu durum hastalık olmadığı anlamına gelmez.

Muayene bulguları ve hastanın şikâyetleri avasküler nekrozu düşündürüyorsa MR incelemesi istiyorum. MR sayesinde erken dönemdeki kemik dokusu değişikliklerini, nekrozun büyüklüğünü ve eşlik eden kemik iliği ödemini değerlendirebiliyoruz. Bazı hastalarda ise femur başında çökme başlayıp başlamadığından emin olamayabiliyorum. Özellikle eklem kıkırdağının çatlak veya kırık şüphesi varsa bilgisayarlı tomografi (BT) istiyorum.

Tomografi, femur başındaki küçük kırık hatlarını ve çökmeyi daha ayrıntılı göstermemize yardımcı oluyor. Bu ayrım çok önemlidir. Çünkü femur başında çökme olup olmaması, uygulanacak tedaviyi doğrudan değiştirir.

Kalça Avasküler Nekrozu Evreleri

Avasküler nekrozun şiddetini belirlemek için hastalığı dört evrede değerlendiriyoruz.

• Evre 1: Röntgen normaldir ancak MR’da avasküler nekroza ait değişiklikler görülür. Kemik iliği ödemi eşlik edebilir. Femur başında henüz çökme yoktur.
• Evre 2: Röntgende kemik yoğunluğunda artış, sertleşme veya kistik değişiklikler görülebilir. Ancak femur başının yuvarlak yapısı korunmuştur ve çökme gelişmemiştir.
• Evre 3: Femur başının eklem yüzeyinde kırık veya çökme başlamıştır. Femur başının yuvarlak yapısı bozulabilir.
• Evre 4: Femur başındaki çökme ilerlemiş ve kalça ekleminde kireçlenme değişiklikleri gelişmiştir.

Kendi tedavi yaklaşımımda en önemli ayrım, hastalığın çökme öncesi mi yoksa çökme sonrası dönemde mi olduğudur. Evre 1 ve 2’de femur başını koruyucu tedaviler uygulama şansımız bulunurken, belirgin çökme gelişmiş ileri evre hastalarda kalça protezi ön plana çıkar.

Kalça Avasküler Nekrozu Tedavisi

Evet. Özellikle erken evrelerde, yani femur başında henüz çökme gelişmemiş hastalarda ameliyatsız tedavi yöntemlerini değerlendirebiliyoruz. Kendi klinik pratiğimde evre 1 ve 2 avasküler nekroz tanısı koyduğum hastalarda ilk olarak çift koltuk değneği kullanarak hastalıklı kalçaya yük verilmesini kısıtlıyorum.

Bunun yanında uygun hastaları hiperbarik oksijen tedavisine yönlendiriyorum. Hastanın genel sağlık durumunu, eşlik eden hastalıklarını ve ilaç kullanımına engel bir durum olup olmadığını değerlendirerek aspirin, D vitamini, bifosfonat grubu ilaçlar ve kolesterol düşürücü statinler gibi destekleyici tedavilerden yararlanabiliyorum.

Burada önemli bir noktayı özellikle vurgulamak istiyorum: Bu ilaçların ve hiperbarik oksijen tedavisinin avasküler nekrozun ilerlemesini kesin olarak durdurduğu bilimsel olarak kanıtlanmış değildir. Bu nedenle her hastaya aynı tedavi uygulanmaz ve ilaçlar yalnızca hekim değerlendirmesiyle kullanılmalıdır.

Yaklaşık 1,5 ay sonra hastayı yeniden kontrole çağırıyor ve MR ile hastalığın gidişatını değerlendiriyorum. MR’da kemik iliği ödemi azalmışsa, hastanın ağrısı gerilemişse ve femur başında çökme gelişmemişse ameliyatsız tedaviye devam ederek hastayı yaklaşık 2–3 ay daha yakından takip ediyorum.

Ancak ağrı artıyorsa, MR bulguları kötüleşiyorsa veya hastalık ilerliyorsa cerrahi tedaviyi değerlendiriyorum. Ameliyatsız tedavi sırasında şikâyetlerin azalması olumlu bir bulgudur. Bununla birlikte ağrının azalması, nekrozun tamamen iyileştiği anlamına gelmez. Bu nedenle görüntüleme ve klinik takip önemlidir.

Core Dekompresyon (Foraj) ve Kök Hücre Tedavisi

Erken evre avasküler nekrozda uyguladığımız en önemli cerrahi yöntemlerden biri core dekompresyon, diğer adıyla foraj ameliyatıdır. Bu işlemde femur başının kanlanması bozulmuş bölgesine kontrollü bir kemik kanalı açılarak hasarlı bölgeye ulaşılır. Amaç kemik içindeki basıncı azaltmak ve iyileşme sürecini desteklemektir. Kendi cerrahi pratiğimde uygun hastalarda core dekompresyon işlemini kemik iliğinden elde edilen hücresel içerikle birlikte uyguluyorum.

Hastanın kendi kemik iliğinden alınan ve onarımda rol oynayabilen hücreleri içeren materyali, femur başında hazırladığım bölgeye yerleştiriyorum. Bu uygulama halk arasında kök hücre tedavisi olarak biliniyor. Bazı hastalarda ise leğen kemiğinden aldığım süngerimsi kemik dokusunu, yani kemik greftini, femur başındaki hazırlanmış alana yerleştiriyorum.

Bu ameliyatı uygulayabilmem için femur başında çökme veya kıkırdakta kırık/çatlak bulunmadığından emin olmam gerekiyor. Bu nedenle ameliyat öncesinde MR görüntülerini ayrıntılı değerlendiriyor, gerekli gördüğüm hastalarda tomografi de istiyorum.

Ameliyat sonrasında yaklaşık 1,5 ay boyunca hastalıklı kalçaya yük verilmesini kısıtlıyorum. Ayrıca ameliyat öncesinde uyguladığım destekleyici tedavilere, hastanın durumuna göre devam edebiliyorum. Buradaki temel amacım hastanın kendi femur başını korumak ve kalça protezi ihtiyacını mümkün olduğunca geciktirmek veya önlemektir.

Kalça Avasküler Nekrozu Ameliyatı

Her avasküler nekroz hastasının mutlaka kalça protezi olması gerekmez. Özellikle evre 1 ve 2 hastalarda, femur başının yuvarlak yapısı henüz bozulmamışsa kendi eklemini koruma şansımız vardır.

Ameliyatsız tedaviye rağmen şikâyetleri artan ve MR bulguları kötüleşen hastalarda core dekompresyon ve kemik iliği kaynaklı hücresel uygulamaları değerlendiriyorum. Çok genç hastalarda ise bazı özel durumlarda damarlı fibula grefti ameliyatını tercih edebiliyorum.

Bu yöntemde bacaktaki fibula kemiğinden, kendi damarlarıyla birlikte bir kemik parçası alınıyor. Alınan kemik, femur başında hazırlanan alana yerleştiriliyor ve damarları kalça çevresindeki uygun damarlarla birleştiriliyor.

Bu sayede femur başına hem yapısal destek sağlamak hem de kanlanmayı artırmak amaçlanıyor. Ancak bu yöntem her hasta için uygun değildir. Hastanın yaşı, nekrozun büyüklüğü, femur başının durumu ve ameliyatın olası yararları birlikte değerlendirilmelidir.

Hastalarıma tedavinin başında özellikle şunu anlatıyorum: Erken evrede çok iyi bir tedavi süreci geçirsek bile hastalığın ilerlemesini her zaman engelleyemeyebiliriz. Bu nedenle femur başını koruyucu ameliyatlardan sonra da bazı hastalarda ilerleyen yıllarda kalça protezi gerekebilir. Hiçbir hastama yüzde yüz iyileşme garantisi vermiyorum.