Trokanterik Bursit: Nedir? Nedenleri, Belirtileri, Tedavisi

Trokanterik bursit, kalçanın dış tarafında ağrıya neden olan ve özellikle yan yatarken şiddetlenen bir rahatsızlıktır. Hastalar genellikle kalçalarının üzerine yatamadıklarını, ağrılı bölgeye dokunmakta zorlandıklarını ve ilerleyen dönemlerde yürürken bile ağrı hissettiklerini ifade ederler.

Günümüzde bu rahatsızlık daha geniş bir kavram olan büyük trokanter ağrı sendromu (Greater Trochanteric Pain Syndrome – GTPS) içerisinde değerlendirilmektedir. Bu sendrom yalnızca bursadaki iltihabi değişiklikleri değil, kalça çevresindeki tendon problemlerini de kapsar.

Trokanterik Bursit Nedir?

Kalça ekleminin dış tarafında, büyük trokanter adı verilen kemik çıkıntısının üzerinde bursa adı verilen küçük, sıvı içeren yastıkçıklar bulunur. Bu yapılar kas ve tendonların kemik üzerinde rahat hareket etmesine yardımcı olur ve sürtünmeyi azaltır. Trokanterik bursit, bu bursaların doğrudan darbe veya tekrarlayan küçük zorlanmalar (mikrotravmalar) sonucunda tahriş olması, ödemlenmesi ve iltihabi değişiklikler göstermesidir.

Son yıllarda tıbbi literatürde yalnızca trokanterik bursit yerine büyük trokanter ağrı sendromu terimi daha sık kullanılmaktadır. Çünkü kalçanın yan tarafındaki ağrı her zaman yalnızca bursadan kaynaklanmaz. Bu sendromun içerisinde trokanterik bursitin yanı sıra gluteus medius ve gluteus minimus tendonlarında gelişen tendinopati ve yırtıklar da bulunabilir.

Trokanterik Bursit Nedenleri

Trokanterik bursit ve büyük trokanter ağrı sendromu, kalçanın dış tarafındaki dokuların tekrarlayan baskı ve zorlanmalara maruz kalmasıyla gelişebilir. Özellikle uzun süre aynı tarafa yatmak, kalçanın yan tarafına alınan darbeler, tekrarlayan sportif aktiviteler ve kalça çevresindeki kasların yeterince güçlü olmaması şikâyetleri artırabilir.

Kendi klinik pratiğimde bu rahatsızlığı özellikle 40 yaş üzerindeki, basen yapısı geniş kadınlarda daha sık görüyorum. Bilimsel çalışmalar da bu gözlemle uyumludur. Büyük trokanter ağrı sendromunun kadınlarda erkeklere göre yaklaşık 2–4 kat daha sık görüldüğü ve özellikle orta yaş grubunda yaygın olduğu bildirilmektedir.

Trokanterik Bursit Belirtileri

Trokanterik bursitin en belirgin belirtisi kalçanın dış tarafında hissedilen ağrıdır. Hastalar genellikle ağrılı kalçalarının üzerine yatamadıklarını ve gece uykularının bölündüğünü ifade ederler. Kalçanın yan tarafındaki kemik çıkıntısına dokunulduğunda da belirgin hassasiyet oluşur.

Hastalık ilerledikçe ağrı yalnızca yatarken değil, yürürken ve merdiven çıkarken de hissedilebilir. Özellikle kronikleşmiş vakalarda hastalar her adım attıklarında kalçalarının yan tarafında ağrı hissettiklerini söyleyebilirler. Ağrı bazen uyluğun dış tarafına doğru yayılabilir. Ancak her kalça yan ağrısı trokanterik bursit değildir; kalça eklemi ve bel kaynaklı problemler de benzer şikâyetlere neden olabilir.

Trokanterik bursitte temel problem, kalçanın yan tarafındaki bursanın tahriş olması ve ödemlenmesidir. Gluteus medius ve gluteus minimus tendon problemlerinde ise kalçayı yana açmamızı ve yürürken leğen kemiğini dengede tutmamızı sağlayan kasların tendonlarında zorlanma, yıpranma veya yırtık bulunur. Her iki durumda da kalçanın yan tarafında ağrı görülebilir.

Ancak tendon yırtığı bulunan bazı hastalarda ağrıya ek olarak kalça kaslarında güçsüzlük, merdiven çıkarken zorlanma veya aksama da gelişebilir. Bu ayrım tedavi açısından önemlidir. Çünkü yalnızca bursada ödem bulunan hastalarla gluteal tendonlarında yırtık veya tendinopati bulunan hastaların tedavisini farklı şekilde planlıyorum.

Trokanterik Bursit Teşhisi

Trokanterik bursit tanısı çoğu hastada ayrıntılı muayeneyle konulabilir. Kendi klinik pratiğimde hastanın kalçasının yan tarafındaki ağrıyı değerlendirdikten sonra büyük trokanter üzerine bastırarak hassasiyet olup olmadığını kontrol ediyorum.

Genellikle kalça röntgeni de istiyorum. Röntgen, özellikle kalça ekleminde kireçlenme veya ağrıya neden olabilecek başka bir kemik problemi bulunup bulunmadığını değerlendirmemize yardımcı oluyor. İlk muayenede her hastaya MR istemiyorum. Öncelikle ameliyatsız tedaviye başlıyor ve yaklaşık iki hafta sonra hastayı yeniden kontrole çağırıyorum.

Şikâyetler devam ediyorsa MR istiyorum. MR ile yalnızca bursada ödem olup olmadığını değil, gluteus medius ve minimus tendonlarında tendinopati veya yırtık bulunup bulunmadığını da değerlendiriyorum. Ayrıca kalça ekleminde ağrıyı açıklayabilecek başka bir problem olup olmadığını kontrol ediyorum.

Trokanterik Bursit Tedavisi

Tedavide ilk amacım kalçanın yan tarafındaki ödemi ve ağrıyı azaltmaktır. Kendi klinik pratiğimde öncelikle uygun hastalarda ağızdan kullanılan ağrı kesici ve antiinflamatuvar ilaçlar, bölgesel krem ve buz uygulaması öneriyorum. Hastanın özellikle ağrılı kalçasının üzerine yatmamasını istiyorum. Çünkü bu bölgeye sürekli baskı uygulanması şikâyetleri artırabilir.

Bu tedavilere ek olarak fizik tedavi ve egzersizleri de oldukça önemsiyorum. Kalça çevresindeki kasların, özellikle gluteal kasların uygun şekilde güçlendirilmesi ve ağrıya neden olan yüklenmelerin düzenlenmesi tedavinin önemli parçalarıdır. Bilimsel çalışmalarda da egzersiz ve hasta eğitiminin uzun dönem sonuçlarının başarılı olduğu gösterilmiştir.

2018 yılında yayımlanan bir çalışmada, gluteal tendinopatisi bulunan hastalarda egzersiz ve eğitim programı uygulananların %78’i, bir yıllık takipte belirgin iyileşme bildirmiştir. Kortizon enjeksiyonu uygulanan grupta ise bu oran %58 olarak bulunmuştur. Bu nedenle fizik tedaviyi yalnızca ağrı devam ettiğinde değil, hastalığın tekrar etmesini önlemeye yardımcı olmak amacıyla da öneriyorum.

İlk tedavilere rağmen ağrısı devam eden hastalarda MR bulgularına göre enjeksiyon tedavisini planlıyorum. MR’da yalnızca bursa çevresinde ödem ve inflamasyon görülüyorsa, uygun hastalarda kortizon enjeksiyonu öneriyorum. Kortizon enjeksiyonu özellikle bursadaki iltihabi değişiklikleri ve ağrıyı azaltmak amacıyla uygulanır. Ancak her hastada kalıcı iyileşme sağlamayabilir.

Ödemle birlikte gluteus medius veya minimus tendonlarında tendinopati ya da uygun özellikte bir tendon yırtığı bulunuyorsa, PRP tedavisini değerlendirebiliyorum. PRP, hastanın kendi kanından hazırlanan ve trombosit açısından zenginleştirilen bir uygulamadır. Amaç tendon dokusundaki iyileşme sürecini desteklemektir.

Ancak PRP’nin bütün tendon yırtıklarını iyileştirdiği söylenemez. Özellikle büyük veya tam kat tendon yırtıklarında tek başına enjeksiyon yeterli olmayabilir. Kendi klinik pratiğimde oldukça faydalı bulduğum yöntemlerden biri de ESWT (şok dalga tedavisi) uygulamasıdır. Bu nedenle uygun hastalarımı ESWT tedavisine de yönlendiriyorum.

2024 yılında yayımlanan ve 754 hastayı içeren sekiz randomize çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde, ESWT uygulanan hastalarda 2–4 aylık dönemde ağrının diğer karşılaştırılan tedavilere göre daha fazla azaldığı bildirilmiştir. Bununla birlikte çalışmaların önemli bölümünde yanlılık riski bulunduğundan ESWT’nin bütün hastalarda aynı sonucu sağlayacağı söylenemez.

Trokanterik Bursit Ameliyatı

Trokanterik bursit ve büyük trokanter ağrı sendromunda ameliyat oldukça nadir gereklidir. İlaç tedavisi, fizik tedavi, enjeksiyonlar ve ESWT gibi yöntemlere rağmen uzun süre devam eden ağrısı bulunan hastalarda cerrahi tedaviyi değerlendiriyorum.

Kendi cerrahi pratiğimde uygun hastalarda endoskopik, yani kapalı ameliyat yöntemini tercih ediyorum. Bu yöntemde kalçanın yan tarafında açılan küçük giriş yerlerinden kamera ve özel cerrahi aletlerle problemli bölgeye ulaşıyorum.

Ödemli ve kalınlaşmış bursa dokusunu temizleyebiliyorum. Eşlik eden gluteus medius tendon yırtığı varsa uygun hastalarda tendonun dikişlerle tamir edilmesi de kapalı yöntemle mümkün olabiliyor. Bu ameliyatlar açık cerrahi yöntemle de gerçekleştirilebilir. Hangi yöntemin kullanılacağı tendon yırtığının büyüklüğüne, dokunun kalitesine ve hastanın genel durumuna göre belirlenir.